Brustkrebs: Neue Hoffnung, neue Fragen

Die Heilungschancen bei Brustkrebs sind durch neue Therapien gestiegen. Aber manche Patientinnen bekommen mehr Medikamente, als ihnen gut tut.

Endlich: Seit wenigen Jahren ist die Zahl der Frauen, die an Brustkrebs sterben, erstmals leicht rückläufig. Wahrscheinlich liegt das zum einen an besserer Früherkennung durch Mammografie, zum anderen daran, dass immer individueller behandelt werden kann. Mittlerweile leben 80 Prozent der Frauen fünf Jahre nach der ersten Diagnose noch, und viele davon sind auf Dauer geheilt. An diesem Erfolg hat auch die so genannte adjuvante Therapie einen großen Anteil. Adjuvant bedeutet: Auch wenn nach der Entfernung des Tumors in der Brust und eventuell befallener Lymphknoten kein Krebs mehr nachgewiesen werden kann, wird sicherheitshalber doch eine Chemo- oder Hormontherapie durchgeführt. Der Gedanke dahinter: Vereinzelte Krebszellen sollen abgetötet werden, bevor sie Metastasen bilden können. Mehreren Studien zufolge reduziert die adjuvante Therapie das Metastasenrisiko vor allem bei jüngeren Frauen um bis zu 30 Prozent.

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Chemo, Hormone oder keines von beidem?

Allerdings: Ungefähr 70 Prozent der Frauen, die eine adjuvante Therapie machen, würden auch ohne diese Behandlung überleben. Und andere bekommen trotz der Behandlung Metastasen. Bleiben nur unter 30 Prozent, die dank der adjuvanten Therapie von einem Rückfall verschont bleiben. Alle anderen haben belastende Nebenwirkungen, ohne dass die Behandlung ihnen etwas nützt. Besonders häufig betrifft das Patientinnen nach den Wechseljahren. Die neueste Forschung will deshalb herausfinden, wer überhaupt von einer adjuvanten Therapie profitiert. Eine adjuvante Therapie gilt zur Zeit als unnötig, wenn alle diese Kriterien zutreffen: Die Lymphknoten sind nicht befallen, die Patientin ist älter als 35 Jahre, der Tumor in der Brust hat höchstens zwei Zentimeter Durchmesser, wächst langsam (Grading 1), ist Hormonrezeptoren- positiv und HER2-neu-negativ (s. unten). Wenn eine adjuvante Therapie jedoch notwendig ist, soll bei positiven Hormonrezeptoren keine Chemo-, sondern eine wesentlich schonendere Hormontherapie durchgeführt werden. Auch das hat sich leider noch nicht bei allen Ärzten herumgesprochen. So wird immer wieder Frauen eine Chemotherapie zugemutet, die entweder überhaupt keine adjuvante Therapie bräuchten oder die mit einer Hormontherapie wesentlich besser bedient wären.

Hormone gegen Krebs

Bei einer Hormontherapie (richtiger eigentlich: Anti-Hormontherapie) wird mit verschiedenen Methoden die wachstumsfördernde Wirkung der Hormone auf den Tumor verhindert. Das ist zwar weniger aggressiv als eine Chemotherapie - doch es geht auch nicht ohne Nebenwirkungen: So genannte Aromatasehemmer erhöhen das Osteoporose-Risiko, der Wirkstoff Tamoxifen kann Wucherungen der Gebärmutterschleimhaut verursachen und erhöht das Risiko für Gebärmutterkrebs. Ganz unmittelbar leiden aber besonders jüngere Frauen vor allem unter Wechseljahrsbeschwerden. Denn die Östrogenwirkung wird nicht nur am Tumor unterdrückt, auch dem gesamten übrigen Körper werden die weiblichen Geschlechtshormone von heute auf morgen entzogen. Typische Nebenwirkungen sind darum Hitzewallungen, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen und manchmal auch ein paar Kilo mehr auf der Waage. Eine fettarme Ernährung und viel Bewegung sind für die Dauer der Hormontherapie deshalb besonders wichtig. Neuerdings wird unter Experten heftig diskutiert, welche Hormontherapie die richtige ist. Die altbewährte Substanz Tamoxifen blockiert die Östrogenwirkung an der Tumorzelle, die neueren Aromatasehemmer (Letrozol, Anastrozol, Exemestan) hemmen die Östrogenbildung. Bisher war bei der adjuvanten Behandlung von Frauen nach den Wechseljahren Standard, fünf Jahre lang Tamoxifen zu nehmen. Damit kann die Zahl der Todesfälle innerhalb dieses Zeitraumes um rund 25 Prozent gesenkt werden. Inzwischen zeigten einige Studien aber die Überlegenheit von Aromatasehemmern. Auf jeden Fall macht wohl ein Wechsel von einer Substanz zu einer anderen Sinn, zum Beispiel nach zwei Jahren. Denn Tumoren werden mit der Zeit oft unempfindlich gegen eine bestimmte Hormontherapie (sie entwickeln Resistenzen); das kann durch den Wechsel auf ein Präparat mit einem anderen Wirkungsmechanismus durchbrochen werden. Neu zugelassen ist in der Hormontherapie die Substanz Fulvestrant. Im Moment wird sie eingesetzt, wenn von den anderen Hormontherapien gar nichts mehr hilft. Damit kann Frauen eventuell der Übergang auf die Chemotherapie erspart werden.

Risikocheck per Gentest

Für jede Brustkrebspatientin genau und individuell zu bestimmen, welche Therapie sinnvoll ist, das versprechen verschiedene Gentests, die zur Zeit entwickelt werden. Der erste Test (von den Pionieren der Methode in Amsterdam) ist bereits auf dem Markt. Zu früh, wie viele Experten meinen, denn bisher liegen erst sehr wenige Studien zu seiner Zuverlässigkeit vor. Die Kosten von mehr als tausend Euro werden nicht von der Kasse übernommen. Es läuft jetzt aber europaweit eine große Studie dazu an, in deren Rahmen sich Frauen testen lassen können, die neu an Brustkrebs erkrankt sind. Informationen dazu bei der Westdeutschen Studiengruppe in Mönchengladbach, die die Studienzentren in Deutschland koordiniert (www.wsg-online.com, Telefon: 02161/566 23 10).

Den Tumor gezielter angreifen

In den letzten Jahren konzentriert sich die Forschung außerdem auf eine gezieltere Behandlung (targeted therapy), bei der die gesunden Körperzellen im Gegensatz zur herkömmlichen Chemotherapie geschont werden. Der "Star" der gezielten Therapie bei Brustkrebs war auf dem weltgrößten Krebskongress ASCO 2005 der Wirkstoff Trastuzumab. Mehrere Studien hatten gezeigt, dass damit bei adjuvanter Behandlung in Kombination mit einer herkömmlichen Chemotherapie das Rückfallrisiko bei HER2-neu positiven Tumoren sehr deutlich gesenkt werden konnte (BRIGITTE berichtete in Heft 14/2005). Ob dadurch am Ende aber tatsächlich auch mehr Frauen überleben werden, ist bisher noch nicht klar. Außerdem muss, neuesten Studienergebnissen zufolge, etwa jede zehnte Patientin, die mit Trastuzumab behandelt wird, mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Herzschwäche rechnen. Trotz der insgesamt positiven Studiendaten ist Trastuzumab in Deutschland bisher noch nicht für die adjuvante Therapie, sondern nur bei Metastasen zugelassen. Die Kosten für das teure Medikament werden deshalb normalerweise bei adjuvanter Behandlung nicht übernommen. Im Einzelfall lohnt es aber, mit Unterstützung des Arztes mit der Krankenkasse darüber zu reden.

Ernährung und Sport als Heilmittel

Beim ASCO-Kongress wurde eine Studie vorgestellt, die zeigte, dass das Rückfallrisiko bei Brustkrebs geringer ist, wenn man sich sehr fettarm ernährt. Bei 9,8 Prozent der Patientinnen, die mit durchschnittlich 33 Gramm pro Tag sehr wenig Fett aßen, trat nach fünf Jahren wieder Krebs auf. Wenn die Frauen dagegen über 50 Gramm Fett pro Tag zu sich nahmen, hatten 12,4 Prozent einen Rückfall. Anders ausgedrückt: Die Zahl der Rückfälle konnte durch eine besonders fettarme Ernährung um über 20 Prozent gesenkt werden. Sehr interessant ist eine Studie, die gerade in Deutschland anläuft und für die noch Teilnehmerinnen gesucht werden. Es soll unter anderem im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft untersucht werden, ob Sport bei Brustkrebspatientinnen die Überlebenschancen verbessert (MAFIT-Studie). Teilnehmen können Frauen, die trotz einer Therapie mit Tamoxifen einen Rückfall erlitten und seitdem noch keine weiteren Therapien erhalten haben. Wer mitmachen will, muss nach der Erstuntersuchung lediglich alle drei Monate einen Fragebogen ausfüllen (nähere Infos bei der Koordinierungsstelle der Studie unter Tel. 07 61/15 24 20).

Individuelle Beratung: Brustkrebstelefon des Krebsinformationsdienstes (KID) am Deutschen Krebsforschungszentrum 062 21/42 43 43

Im Internet: www.krebsinformation.de

www.krebsgesellschaft.de

www.krebshilfe.de

Was bedeutet

- Hormonrezeptoren-positiv? 70 bis 80 Prozent der Brustkrebspatientinnen haben einen Hormonrezeptoren-positiven Tumor. Das heißt, dass die Tumorzellen eine große Zahl von Andockstellen (Rezeptoren) auf ihrer Oberfläche haben, an denen Östrogene oder Gestagene gebunden werden, die das Tumorwachstum anregen. Bei einer Anti-Hormontherapie wird mit verschiedenen Methoden die wachstumsfördernde Wirkung der Hormone auf den Tumor verhindert.

- HER2-neu-positiv? Im Tumor gibt es bei etwa 20 Prozent aller Brustkrebspatientinnen genetisch bedingt zu viel HER2-Protein, das den Tumor zum Wachsen anregt. Die wachstumsfördernde Wirkung des HER2 kann durch einen Antikörper, das Trastuzumab, blockiert werden.

Text: Dr. Sabine Thor-Wiedeman Stand: April 2007
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