Brustkrebs-Vorstufen: Warum so radikal?

Brustkrebs-Vorstufen werden genauso behandelt wie ein gefährlicher Tumor. Oft sogar noch radikaler. Muss das wirklich so sein?

"Da stimmt was nicht", sagte der Arzt, nachdem er meine Brust mit Ultraschall untersucht hatte. "Sofort zur Mammografie." Beim Eincremen hatte ich einen winzig kleinen Knubbel an der Unterseite meiner linken Brust entdeckt, so groß wie ein Stecknadelkopf. Bestimmt nichts Schlimmes, dachte ich. Schließlich war ich regelmäßig zur Mammografie gegangen, zuletzt vor etwa eineinhalb Jahren. Doch mein Arzt bestand auf Abklärung. Also machte ich sofort einen Termin in einer Spezialpraxis. Nach einer Mammografie und einer weiteren Ultraschalluntersuchung wurde ich mit den Worten entlassen: "Da sollte schleunigst eine Probe entnommen werden. Das sieht ganz nach einem DCIS aus."

DCIS? Dieses Kürzel besiegelt das Schicksal vieler Frauen. Dorothee von Werder, 64, aus Hamburg, die BRIGITTE WOMAN ihre Geschichte erzählt hat, ist eine von ihnen. Und seit Einführung des Mammografie-Screenings sind es mehr denn je. DCIS - das steht für "Duktales Carcinoma in situ", eine Gewebeveränderung, begrenzt auf die Milchgänge der Brust (lat. ductulus = Gang, in situ =am Ort), die oft mit Mikrokalkablagerungen einhergeht. Ein DCIS hat sich noch nicht in den Körper hinein ausgebreitet, hat noch nicht gestreut und ist nur selten von außen zu ertasten. Es ist noch harmlos, noch kein bösartiger Tumor, sondern eine Vorstufe von Brustkrebs.

Trotzdem hat eine solche Diagnose weitreichende Konsequenzen - paradoxerweise für die betroffenen Frauen nicht selten drastischere, als wenn bei ihnen ein kleines Karzinom entdeckt worden wäre. Das ist schwer zu verstehen. Und wirft bei jedem neuen Fall wieder die Frage auf: Muss das wirklich so sein?

Brustkrebs-Vorstufen: Es hieß, die ganze Brust müsste ab

Schon beim ersten Eingriff wurde ein Gewebebereich von vier Zentimeter Durchmesser heraus genommen. Der Schnitt lief mitten über die Brust. Ich war entsetzt. Als die Ergebnisse der Gewebeuntersuchung da waren, hieß es, die ganze Brust müsste ab. Ich war wie vom Donner gerührt. Ständig liest man über brusterhaltende Operationen, und bei mir sollte die ganze Brust radikal entfernt werden, wegen einer Vorstufe von Brustkrebs. Das war für mich unfassbar. Ich konnte es einfach nicht nachvollziehen. Der Arzt meinte zwar, ich könne mir Zeit lassen. Aber die Amputation wäre die sicherste Variante.

"Ein DCIS ist ein lokales Problem, das sich sehr gut behandeln und zu nahezu hundert Prozent heilen lässt", sagt Dr. Mahdi Rezai, einer der renommiertesten deutschen Brustkrebs-Spezialisten, Ärztlicher Direktor des Brustzentrums Düsseldorf Luisenkrankenhaus. Wie die Ärzte dabei vorgehen, hängt davon ab, wie ausgedehnt und wie aggressiv die Zellveränderungen im Brustgewebe sind. Die harmloseste Variante: ein kleiner Bereich von weniger als zwei Zentimeter Durchmesser mit langsam wachsenden, relativ "gutartigen" (Experten sprechen von "low grade" im Gegensatz zu "high grade") Zellen. Hier reicht es, das betroffene Gewebe mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu entfernen. Die Brust bleibt erhalten. Eine anschließende Bestrahlung, um Rückfälle (Rezidive) zu verhindern, ist nach Meinung von Mahdi Rezai nicht immer nötig.

Den Frauen, bei denen an verschiedenen Stellen der Brust Veränderungen (DCIS) nachgewiesen wurden, raten die Ärzte jedoch zur Entfernung des Brustdrüsenkörpers mit sofortigem Aufbau oder zur kompletten Entfernung der Brust. Dass eine solche radikale Therapie bei einem Teil der Patientinnen überflüssig wäre, wird dabei billigend in Kauf genommen. Denn ein DCIS ist völlig unberechenbar, unberechenbarer als ein bösartiger Tumor. "Niemand weiß bisher, wie sich ein DCIS entwickelt. Bei den prognostischen Kriterien tappt die Medizin nach wie vor im Dunkeln", sagt die Gynäkologin Dr. Barbara Ehret, Geschäftsführerin des Internationalen Zentrums für Frauengesundheit in Bad Salzuflen und Mitautorin des "BRIGITTEBuchs der Frauenheilkunde".

Das heißt: Niemand kann vorhersagen, ob sich aus einem gerade entdeckten DCIS tatsächlich irgendwann ein bösartiger Tumor entwickeln wird - was bei etwa einem Viertel der betroffenen Frauen der Fall ist. Und niemand weiß, wann das eintreten könnte - wenn es überhaupt eintritt. Die Ärzte wollen deshalb jedes Risiko von vornherein vermeiden. Die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften sind sich daher einig: Jedes DCIS wird behandelt. Es nicht zu tun wäre wie russisches Roulette.

Ich hatte das Gefühl, auf einem Vulkan zu tanzen.

Niemand konnte mir sagen, ob und wann die Zellveränderungen zu einem gefährlichen Tumor werden würden, ob in sechs Monaten, in einem Jahr, in fünf Jahren oder vielleicht nie. Das Damoklesschwert schwebte über mir. Ich hatte Angst, das kranke Gewebe könnte sich jeden Tag ausbreiten, plötzlich bösartig werden. Ich hatte das Gefühl, auf einem Vulkan zu tanzen, der jederzeit ausbrechen kann. Als dann auch noch meine Familie aus Sorge Druck machte, habe ich mich zur Operation entschlossen.

Brustkrebs ist kein Notfall - ein DCIS erst recht nicht!

Wie Dorothee von Werder geht es vielen Frauen in dieser Situation. Sie fühlen sich unter Druck gesetzt. Vom Partner, der Familie, nicht selten auch vom Arzt. "Ganz oft bekommen die Frauen mit der Diagnose gleich ihren OP- Termin", sagt Brigitte Overbeck- Schulte, Vorsitzende der Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V. "Dieser Druck ist enorm. Denn auch bei einer Vorstufe ist der Schock groß. Die Frau hat das Gefühl, sofort etwas unternehmen zu müssen, und hat kaum eine Chance, dagegen anzugehen." Das ist fatal. Brustkrebs ist kein Notfall - ein DCIS erst recht nicht! Das sagen alle Experten.

Statt in Panik zu verfallen und sich beim erstbesten Operateur unters Skalpell zu begeben, ist es besser, sich erst einmal gründlich zu informieren. Denn, so widersinnig es klingt: Gerade bei einer Brustkrebs-Vorstufe sollte sich ein Könner ans Werk machen. Sonst besteht die Gefahr, dass Frauen zwei-, dreimal operiert werden müssen.

"Das Problem ist, dass häufig nur eine Mammografie zur Diagnose und Planung des Eingriffs eingesetzt wird", kritisiert Professorin Christiane Kuhl von der Radiologischen Universitätsklinik Bonn. "Zu sehen sind dabei ausschließlich die Mikrokalkablagerungen. Doch die zeigen nicht die komplette Ausdehnung. Die meisten DCIS sind viel größer. Sie breiten sich im Milchgang aus, an einigen Stellen wachsen sie schneller, an anderen langsamer. Aber sie können durchaus ein ganzes Gangsystem infiltrieren, was ein Röntgenbild allein nicht zeigt."

So passiert es, dass am Rand des herausgeschnittenen Gewebes noch veränderte Zellen zu finden sind. Und das bedeutet, dass noch einmal operiert und mehr Brustgewebe entfernt werden muss. "Die Frauen sind einer Salamitaktik ausgeliefert. Das ist unwürdig!", sagt Christiane Kuhl. Um dies zu vermeiden, sollten Patientinnen darauf bestehen, dass der Eingriff mithilfe einer Magnetresonanztomografie, MRT, geplant wird. Das dabei verwendete Kontrastmittel sammelt sich überall dort, wo Wachstumsprozesse stattfinden. So ist nicht nur die ganze Ausdehnung eines DCIS besser zu sehen, sondern es ist auch eine Unterscheidung zwischen aggressiven ("high grade") und langsam wachsenden Veränderungen möglich. Leider wird eine MRT nicht von den Kassen bezahlt (Kosten etwa 450 Euro). Ein gutes Brustzentrum wird sie jedoch immer vor einem Eingriff machen. "Bietet ein Zentrum keine MRT an, sollten Frauen sich ein anderes suchen - gerade bei DCIS", rät Christiane Kuhl. Nur so kann genau das Segment gefunden und aus der Brust entfernt werden, das betroffen ist. "Bei einem erfahrenen Operateur ist heute mit wenig Aufwand eine sehr gute Behandlung möglich", sagt auch Mahdi Rezai. "Wird der ganze Milchgang wie die Scheibe eines Kuchens herausgeschnitten, werden alle Herde erfasst."

Beim zweiten Eingriff wurde meine Brust amputiert. Ich hatte mich dazu entschlossen, gleich einen Brustaufbau machen zu lassen. Doch das zu groß gewählte Implantat verschob sich. Die Operation ging schief. Es war alles noch nicht einmal verheilt, da hieß es, ich müsste wieder operiert werden, um das Implantat zu entfernen. Als ich das hörte, bin ich zusammengeklappt. Ich war immer stolz auf meinen Körper gewesen. Jetzt habe ich keinen Busen mehr und bin entstellt.

"Jede muss ihren eigenen Weg finden"

"Es ist sehr unterschiedlich, wie Frauen damit umgehen, wenn ein DCIS radikal behandelt werden muss", sagt Brigitte Overbeck-Schulte. Viele wollen vor allem Sicherheit haben und sind deshalb bereit, auch Therapieschritte zu gehen, die sie vielleicht irgendwann bereuen. Andererseits kann das Ergebnis bei sehr ausgedehnten Befunden besser sein, wenn gleich eine Amputation mit anschließendem Wiederaufbau der Brust gemacht wird. "Es gibt nicht das DCIS und die eine Therapie dafür", sagt die Bundesvorsitzende der Frauenselbsthilfe nach Krebs. "Jede Vorstufe hat ihre ganz spezifischen Eigenschaften. Und jede Frau ist anders. Jede muss ihren eigenen Weg finden." Hilfreich dabei ist es, eine zweite Meinung einzuholen, sich die Erfahrungen anderer Betroffener anzuhören und den behandelnden Arzt zu fragen, ob der Fall in einer Tumorkonferenz besprochen worden ist. Die Behandlung in einem Brustzentrum ist jedoch allein noch keine Garantie für Qualität. "Jedes Brustzentrum braucht entsprechende Operationszahlen, damit es zertifiziert wird", sagt Brigitte Overbeck- Schulte. Und Mahdi Rezai kritisiert: "Nicht in jedem zertifizierten Brustzentrum in Deutschland gibt es adäquat ausgebildete Ärzte. Das ist eine Täuschung der Patientinnen. Nicht die Klinik sollte deshalb ein Zertifikat bekommen, sondern der Arzt - wie bei Sterneköchen." Für entsprechende Schulungen hat Rezai kürzlich in Düsseldorf die Europäische Akademie für Senologie gegründet. Betroffenen Frauen rät er, nach Medizinern mit einer solchen Fortbildung Ausschau zu halten, vor allem aber nach einem Arzt, dem sie wirklich vertrauen.

Es ist für mich nach wie vor unfassbar.

Inzwischen habe ich beschlossen, mich nicht noch einmal operieren zu lassen. In der anderen Brust sind auch Kalkablagerungen. Aber da sieht der Arzt keinen Handlungsbedarf. Ich muss jetzt erst wieder in einem Jahr zur Kontrolle. Es ist für mich nach wie vor unfassbar, was passiert ist. Und es ist mir längst durch den Kopf gegangen, dass das alles vielleicht nicht unbedingt nötig gewesen wäre. Aber nun ist es zu spät. Wonach soll man das auch beurteilen? Das ist eine schwierige Entscheidung!

Ob tatsächlich alle DCIS sofort operiert werden müssen, können selbst Experten nicht mit Sicherheit sagen. Vor Kurzem sprachen sich die Teilnehmer einer Tagung des amerikanischen National Institute of Health in Bethesda, Maryland, angesichts der guten Prognose vieler DCIS dafür aus, solche Vorstufen erst einmal regelmäßig zu kontrollieren, etwa mit einer MRT. Ist der Befund nach einem halben Jahr unverändert, spricht einiges dafür, dass es sich um ein langsam wachsendes, wenig aggressives DCIS handelt, das zunächst weiter beobachtet werden kann. Und noch etwas betonten die US-Experten: Druck und Panikmache seien fehl am Platz. Stattdessen sollten Ärzte den Wunsch der Patientin wichtiger nehmen. Leider ist das auch bei uns häufig nicht der Fall. Obwohl die deutschen Leitlinien vorsehen, dass die Patientin selbst entscheiden soll, wie radikal sie behandelt werden möchte: Will sie jedes Risiko für sich persönlich konsequent ausschließen, oder möchte sie nicht vorzeitig zu einer Krebspatientin gemacht werden? Hat sie Angst vor der potenziellen Gefahr in ihrer Brust, oder ist sie optimistisch und mutig genug zu hoffen, dass nichts Bösartiges daraus erwächst? Wer gut informiert seine eigene Wahl trifft, kann mit dieser Entscheidung - wie auch immer sie ausfällt - besser leben. "Die Nachwehen sind dann deutlich geringer", sagt Gynäkologin Barbara Ehret. "Die Frauen fühlen sich nicht so entmündigt und vergewaltigt."

Mammografie-Screening: Was bringt es wirklich?

Früher waren es Zufallsbefunde. Nach Start des Mammografie- Screening-Programms im Jahr 2005 für alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren stieg die Zahl der entdeckten Brustkrebs- Vorstufen (DCIS =Duktales Carcinoma in situ) sprunghaft an. Fast 20 Prozent machen diese Befunde im Screening aus, wie der kürzlich vorgestellte erste Evaluationsbericht zeigt. Viele Ärzte sehen darin einen Erfolg. Denn aufgrund der guten Prognose lässt sich durch Behandlung dieser Vorstufen die Entstehung von Krebserkrankungen verhindern. Da durch das Screening auch mehr kleine bösartige Tumoren von maximal zehn Millimeter Größe (heute 33 Prozent, vorher 14 Prozent) entdeckt werden und bei 76,7 Prozent aller Befunde die Lymphknoten noch nicht befallen sind, haben laut Kooperationsgemeinschaft Mammografie (KoopG) mehr Frauen eine Chance, vollständig geheilt zu werden. Mit einer schonenden und in der Regel brusterhaltenden Therapie.

Dass ein Teil der Tumoren ohne das Programm nie auffällig geworden wäre und Frauen durch solche Überdiagnosen unnötig oder Jahre zu früh zu Brustkrebspatientinnen gemacht werden, erkennen sogar die Verantwortlichn des Screenings an. Ebenso die Verunsicherung und seelische Belastung von Frauen, bei denen Screening-Befunde durch Ultraschall und Gewebeproben weiter abgeklärt werden müssen.

Kritikerinnen sehen aber noch ein anderes Problem: "Das Screening hat nicht die Aussagekraft, die man sich davon erhofft hat.Denn die Mammografie allein ist als Diagnosemethode nicht für alle Frauen gleichermaßen gut geeignet", sagt die Hamburger Gynäkologin Dr. Karin Rudzki, Vorstandsmitglied im Deutschen Ärztinnenbund e.V. Vor allem bei Frauen, die auch mit über 50 noch ein dichtes Drüsengewebe haben, lässt sich ein Tumor in der Brust durch Röntgenaufnahmen nur schwer oder gar nicht finden. " Diese Frauen wiegen sich in falscher Sicherheit, wenn ihnen mitgeteilt wird, das Screening hätte keinen Befund ergeben", kritisiert Karin Rudzki. "Bei diesen Frauen müsste nach den Leitlinien zusätzlich eine Ultraschalluntersuchung gemacht werden. Doch weder ihnen noch ihren Gynäkologinnen wird - außer in einigen wenigen Regionen - mit dem Screening-Befund auch die Brustdichte mitgeteilt." Der Ärztinnenbund plädiert deshalb dafür, zusätzlich zum Screening eine Ultraschalluntersuchung beim Arzt seines Vertrauens machen zu lassen - selbst wenn die Kasse dies nicht bezahlt (Kosten ca. 40 Euro).

Der Nutzen der Mammografie wird überschätzt

Auch die Bonner Radiologin Professor Christiane Kuhl beanstandet, dass die Mammografie nicht aussagekräftig genug sei, gerade bei den Brustkrebs-Vorstufen. "Unsere Studien zeigen, dass man mit einer Magnetresonanztomografie deutlich mehr DCIS findet als beim Röntgen. Vor allem die richtigen, die aggressiven, die wir finden müssen, um Krebserkrankungen zu verhindern." Mit der Mammografie würden, so ChrisChristiane Kuhl, eher langsam wachsende DCIS entdeckt, die häufig gar nicht alle zu bösartigen Tumoren entarten würden und deshalb nicht unbedingt (sofort) behandelt werden müssten. Dass die MRT als empfindlicheres Untersuchungsverfahren noch mehr falsch positive Befunde liefert, ist für sie dabei das kleinere Übel.

Anerkannt als Screening-Methode, um bei Frauen ohne jegliche Symptome so früh wie möglich Krebserkrankungen zu erkennen, ist bislang allerdings nur die Mammografie. Dass sie nicht ausreicht, um vor Brustkrebs zu schützen, ist vielen Frauen jedoch nicht bewusst. "Mehr als die Hälfte der Teilnehmerinnen überschätzen den Nutzen", sagt die Berliner Medizinpsychologin Dr. Beate Schultz-Zehden. Sie glauben, wie eine repräsentative Studie gezeigt hat, damit ließe sich Brustkrebs komplett verhindern. Ein Irrtum. "Eine Mammografie ist immer nur eine Momentaufnahme. Auch zwischen zwei Screening-Terminen können so genannte Intervallkarzinome auftreten. Hundertprozentige Sicherheit gibt es nicht", sagt Dr. Barbara Marnach-Kopp von der Kooperationsgemeinschaft Mammografie. "Wichtig ist, dass Frauen auf sich selbst achten und bei Veränderungen so früh wie möglich zum Arzt gehen."

Mehr Informationen zu Brustkrebs-Vorstufen und Mammografie-Screening

Ganz neu ist die Patientinnen-Leitlinie "Brustkrebs: Die Ersterkrankung und DCIS" der Deutschen Krebsgesellschaft (erhältlich bei den Landeskrebsgesellschaften, Adressen unter www.krebsgesellschaft.de)

Neue Forschungsergebnisse einer Studie der Universität Bonn lesen Sie hier. Ein Ergebnis: Für Frauen mit erhöhtem Brustkrebs-Risiko ist eine wirkliche Früherkennung allein mit der so genannten Magnetresonanz-Tomographie (MRT) möglich. Die Trefferquote dieser Methode übertrifft demnach sowohl Mammographie als auch Ultraschall deutlich.

Eine Informationsbroschüre über das Mammografie- Screening gibt es bei Haus- und Frauenärzten sowie unter www.mammo-programm.de

Kontakte zu Selbsthilfegruppen, Infomaterial und Beratung bietet die Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V. unter Tel. 02 28/33 88 94 00 und www.frauenselbsthilfe.de

Zum Weiterlesen: "Frauen Körper Gesundheit Leben. Das große BRIGITTE-Buch der Frauenheilkunde" von Barbara Ehret und Mirjam Roepke-Buncsak (2008, 384 S., 21,95 Euro, Diana)

Filmtipp: "Leben wäre schön"

Brustkrebs ist auch das Thema des Films "Leben wäre schön". Grimme-Preisträgerin Dagmar Manzel spielt darin die alleinerziehende Manja, die ihre beste Freundin Uta auf Island besucht. Dort beginnt sie eine Affäre mit Utas Schwager Ragna. Doch ihr Glück wird getrübt: Manja ertastet einen Knoten in ihrer Brust und verbirgt aus Angst ihre Gefühle. Die Einzel- DVD "Leben wäre schön" ist ab Februar 2010 im Handel. Die gesamte BRIGITTE-Film-Edition mit zehn großartigen Filmen und den zehn bekanntesten deutschen Schauspielerinnen wie Iris Berben, Hannelore Elsner und Nadja Uhl gibt es jetzt für 49,95 Euro unter www.BRIGITTE.de/shop.

Text: Monika Murphy-Witt Foto: Jeffrey Salter

Wer hier schreibt:

Monika Murphy-Witt
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