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Höherstufung des Pflegegrades: So geht’s

Pflegegrad: Hände von Seniorin und Pflegerin am Rollator
© Photographee.eu / Shutterstock
Pflegebedürftige erhalten Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend ihres Pflegegrades. Viele Betroffene sind allerdings zu niedrig eingestuft – sie erhalten somit weniger Unterstützung, als ihnen zusteht. Dies sollten Pflegebedürftige bzw. ihre Angehörigen dringend prüfen und bei Bedarf umgehend Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades stellen.

Die Zahl der Pflegebedürftigen in Deutschland lag nach Angaben des Statistischen Bundesamtes bereits im Jahr 2017 bei 3,41 Millionen – und sie steigt weiter. Immer mehr Menschen erhalten somit Leistungen der Pflegekasse. Wie viel Unterstützung Betroffene erhalten, hängt von ihrem Pflegegrad ab. 2017 hatten über 1,5 Millionen Menschen Pflegegrad 2, weniger als 225.000 den höchsten Pflegegrad 5.

Nicht immer entspricht die Einstufung allerdings dem tatsächlichen Gesundheitszustand. Dies kann daran liegen, dass Betroffene bei der Umstellung von Pflegestufe auf Pflegegrad falsch eingeordnet wurden. Die Pflegegrade 1–5 lösten Anfang 2017 ohne erneute Begutachtung die Pflegestufen 1–3 ab. Auch kommt es vor, dass Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung unterschätzen, wie stark pflegebedürftig Betroffene sind. All das kann sich auch auf die private Vorsorge für den Pflegefall auswirken: Wer eine Pflegezusatzversicherung abgeschlossen hat, erhält bei seriösen Tarifen mit steigendem Pflegegrad mehr Leistungen. Auch deshalb ist eine korrekte Einstufung für Pflegebedürftige wichtig

So wird der Pflegegrad festgestellt

Bei einem persönlichen Termin prüft ein Gutachter des medizinischen Dienstes, welche alltäglichen Aufgaben der Pflegebedürftige noch selbstständig bewältigen kann und bei welchen er Hilfe benötigt. Zu Fehleinschätzungen kann es insbesondere dann schnell kommen, wenn der Betroffene bei dem Termin versucht, noch möglichst selbstständig zu wirken.

Der Assessment-Katalog umfasst sechs Module, die in einzelne "Items" unterteilt sind:

  1. Mobilität: u. a. Sitzen, Aufstehen, Fortbewegung in der Wohnung, Treppensteigen
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: u. a. Wiedererkennen von Personen, Orientierungsvermögen, Gedächtnis, Bedürfnisse mitteilen, Einschätzen von Risiken
  3. Verhaltensweisen und psychische Probleme: u. a. Unruhe, körperliche oder verbale Aggression, Sinnestäuschungen, Angst, Depression
  4. Selbstversorgung: u. a. Körperpflege, An- und Ausziehen, Essen und Trinken (Zubereitung und Nahrungsaufnahme), Toilettengang
  5. Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen und Belastungen: u. a. Einnahme von Medikamenten bzw. sonstige medizinische Versorgung, Einhaltung angepasster Ernährungsweise
  6. Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte: u. a. Tagesablauf strukturieren, Pläne machen, sich selbst beschäftigen, Kontakte pflegen

Was tun bei einem zu niedrigen Pflegegrad?

Um in den richtigen Pflegegrad zu kommen, gibt es mehrere Möglichkeiten. Bei Zweifeln an der Einschätzung des medizinischen Dienstes können Betroffene Widerspruch einlegen. Dies muss allerdings innerhalb einer bestimmten Frist geschehen. Ist diese bereits verstrichen, bleibt die Möglichkeit, bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades zu stellen. Dies sollten Pflegebedürftige bzw. ihre Angehörigen unbedingt auch dann tun, wenn sich seit dem letzten Gutachten der Gesundheitszustand des Betroffenen verschlechtert hat.

Selbst bei kleinen Veränderungen lohnt es sich zu prüfen, ob die Chance auf Erhöhung des Pflegegrades besteht. Es kann von Nutzen sein, vorab einen Pflegesachverständigen zurate zu ziehen: Er kann einschätzen, ob der Antrag Aussicht auf Erfolg hat und kann bei der Vorbereitung auf den Termin mit dem Gutachter helfen.

Höherstufung des Pflegegrades: Der Ablauf im Überblick

  • Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse oder ein Anruf genügt, um das Antragsformular anzufordern. Dieses wird ausgefüllt an die Pflegekasse zurückgeschickt.
  • Die Pflegekasse beauftragt einen Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) damit, die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen einzuschätzen. Dazu vereinbart der Gutachter einen Termin mit dem Antragsteller.
  • Auf den Termin sollten sich Betroffene bzw. Angehörige gut vorbereiten. Dazu gehört zum einen die Dokumentation der aktuellen Pflegesituation, z. B. in Form ärztlicher Berichte oder eines Pflegetagebuchs. Zum anderen sollten alle bei dem Termin Anwesenden auf Fragen des Gutachters vorbereitet sein und sich bewusst machen, dass es in dieser Situation kontraproduktiv ist, eine möglichst große Selbstständigkeit unter Beweis stellen zu wollen. Bei Bedarf kann ein Pflegesachverständiger unterstützen.
  • Der Gutachter erstellt anhand eines vorgegebenen Fragenkatalogs eine Einschätzung der Mobilität, der kognitiven Fähigkeiten, der Verhaltensweisen, der Selbstversorgung, der Belastungsbewältigung und des Alltagslebens.
  • Der Antragsteller erhält die Einschätzung des medizinischen Dienstes per Post. Wird die Erhöhung des Pflegegrades abgelehnt, so kann er innerhalb einer bestimmten Frist Widerspruch einlegen. Bei Erfolg werden die Leistungen der Pflegekasse entsprechend angepasst.

Höherstufung des Pflegegrades im Pflegeheim: Das ist zu beachten

Lebt der Pflegebedürftige in einem Pflegeheim, so wird die Höherstufung vom Betreiber initiiert. Er informiert den Bewohner schriftlich darüber, dass sich der Pflegeaufwand erhöht hat, fügt eine Gegenüberstellung der alten und der neuen Pflegesituation inklusive eines Kostenvergleichs bei und fordert ihn auf, einen Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades bei der Pflegekasse zu stellen.

Ab dem zweiten Monat nach der Aufforderung kann der Pflegeheimbetreiber die Kosten für den höheren Pflegeaufwand in Rechnung stellen – bis das Gutachten des medizinischen Dienstes vorliegt. Wird die Erhöhung des Pflegegrades bewilligt, passt die Pflegekasse ihre Leistungen an, wird sie abgelehnt, muss der Pflegeheimbetreiber zu viel bezahltes Geld zurückzahlen.

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